• INTRODUCTION

Dans le cadre de la politique sanitaire entreprise par l’Algérie, la sécurité sociale s’inscrit comme étant un maillon important de la prise en charge sanitaire des assurés sociaux et ce, en raison du large éventail des prestations de services.

• LES LOIS FONDAMENTALES DU SYSTÈME DE SÉCURITÉ SOCIALE EN ALGÉRIE :

• Loi 83 – 11 : Assurances sociales
• Loi 83 – 12 : Retraite
• Loi 83 – 13 : Accidents de travail et maladies professionnelles
• Loi 83 – 14 : Obligations des assujettis
• Loi 08 – 08 : Contentieux en matière de sécurité sociale

Ces lois couvrent les principales branches de sécurité sociale et qui sont toutes reconnues par l ’ Organisation Internationale du Travail (OIT)

• Les 07 branches de Sécurité Sociale :

• Assurance Maternité
• Assurance chômage
• AT/MP
• Assurance Maladie
• Assurance invalidité
• Assurance décès
• Retraite

• PRÉSENTATION DE LA CAISSE NATIONALE DES ASSURANCES SOCIALE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS :

La CNAS est un organisme de sécurité sociale érigé en un établissement public à gestion spécifique et ce, en application de l'article 49 de la loi 88/01 du 12 janvier 1988 portant loi d’orientation sur les entreprises publiques économiques.

Parmi les principales missions de la CNAS, on retrouve:

• Gérer les prestations au profit des assurés sociaux et de leurs ayant- droits
• Organiser, coordonner et exercer le contrôle médical
• Promouvoir la politique de prévention des AT/MP
• Entreprendre des actions à caractère sanitaire et social

• CNAS- SANTE :

66% des citoyens Algériens sont couverts par la sécurité sociale, soit directement en tant qu’assurés sociaux ou indirectement en tant qu’ayants - droit.

La CNAS contribue à la santé en Algérie à travers le forfait hôpitaux dont le montant est défini chaque année dans la loi de Finance.

• CNAS-PARTENAIRE CONVENTIONNÉS :

• Cliniques spécialisées en chirurgie cardiovasculaire
• Cliniques d’hémodialyse
• Officines pharmaceutique
• Médecins traitants
• Cliniques de gynécologie
• Opticiens lunetiers
• Transporteurs sanitaires
• Appareilleurs ex : ONAAPH

En appoint à ce vaste réseau de professionnels de santé conventionnés, et dans le but d’améliorer la qualité de couverture sociale et sanitaire de la population,  la CNAS dispose de plusieurs structures réparties sur l’ensemble du territoire national qui sont mises à la disposition de tous les assurés sociaux et leurs ayants-droit sans distinction.

• 38 Centres de dépistages, de diagnostics et de soins
• 03 Cliniques spécialisées
• 04 Centres régionaux d’imagerie médicale
• 05 Centres médico-psycho-pédagogique Et d’orthophonie

• Les prestations services dans le cadre des assurances sociales :

Les risques pris en charge :

• Assurance maladie
• Assurance décès
• Assurance maternité
• Assurance invalidité
• Accidents de travail et maladies professionnelles

• Dépense des prestations de l’assurance sociale :

84% assurance maladie et 16% autres.

• L’assurance maladie :

- Prestations en espèce : C’est l’attribution d’une indemnité journalière (IJ) au travailleur contraint, pour cause de maladie, d’interrompre momentanément son travail.

- Prestations en nature : C’est la prise en charge des frais de soins de santé, à titre préventif et curatif, au profit de l’assuré social et de ses ayants droit ; elles comportent la couverture des frais suivants (Art 8, loi 83-11):

• Médicaux
• Chirurgicaux
• Hospitalisation
• Actes médicaux de diagnostic et thérapeutiques, y compris les explorations biologiques
• Pharmaceutiques
• D’appareillage et de prothèse
• Rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle
• Prestations liées au planning familial
• Optique médicale
• Cures thermales ou spécialisées
• Transport sanitaire
• Soins et de prothèses dentaires et d’orthopédie maxillo-faciale

Les produits pharmaceutiques sont la première source de dépense de la CNAS la part des produits pharmaceutiques, représente :

60% : dépenses globales de la CNAS

77% : dépenses de l’assurance maladie

84% : dépenses des prestations en nature

Le remboursement des médicaments par la CNAS :

Le remboursement en Algérie du médicament est tributaire de la décision du comité médical de remboursement du médicament ‘CRM’ et ce, conformément à l’arrête interministériel du 16 aout 2003 (portant création  et fixant les missions, l’organisation et le fonctionnement du CRM), ce même comité est aussi chargé de fixer les conditions particulières de remboursement « CRP » et les tarifs de référence des médicaments « CPATR »

Les médicaments admis au remboursement par le CRM sont publiés sur l’arrêté du 06 mars 2008, fixant la liste des médicaments remboursables par la sécurité sociale.

Les assurés sociaux ou leurs ayant droit peuvent se faire servir les médicaments par le biais de:         

- la carte chifa au niveau des officines pharmaceutiques conventionnées dans le cadre du tiers payant;

- L’avance des frais des médicaments.

Dans ce cas l’ordonnance est déposée par l’assuré (e) social (e) au niveau des structures de paiement de la CNAS pour son remboursement.

• Taux de prise en charge :

Le taux de prise en charge des prestations est de 80%, toutefois ce taux est porté à 100% des tarifs règlementaires pour les maladies chroniques dont la liste est fixée par l’article 5 du décret 84-27

• Le contrôle médical à priori électronique à distance :

Dans le cadre de la modernisation des systèmes de la CNAS et en vue des facilitations accordées aux assurés sociaux et leur ayant droit, la CNAS a développé le contrôle médical à priori électronique à distance.

En effet, ce système permet au pharmacien d’officine de transmettre en ligne,

via le logiciel Chifa officine, une demande de contrôle à priori pour les médicaments soumis à une CPR ou CPATR directement à distance à la structure CNAS de rattachement de l’officine.

PRINCIPE :

• Transmission électronique instantanée
• Contrôle Médical : Examen de l’ordonnance saisie et transmise pour statuer sur l’opportunité de prise en charge. Si la prise de décision sur pièces est possible, l’avis médical est transmis instantanément à l’officine pharmaceutique.
• Officine pharmaceutique : En cas de constatation qu’un médicament est soumis à une condition particulière de remboursement, le pharmacien transmet la demande contrôle médical à priori à distance en ligne.

Ce dispositif qui a été généralisé en 2019 à l’ensemble des officines conventionnées a permis de traiter plus de 90% des demandes directement à distance.

• CNAS ET COVID 19:

Face à la pandémie COVID-19, la CNAS a consenti tous ses efforts dans le but d’assurer la continuité de son activité. Pour ce faire, des mesures exceptionnelles ont été prises et ce, à fin de permettre de prendre en charge les assurés sociaux et leurs ayants droit tout en respectant les mesures sanitaires.

• Mobilisation des ressources humaines et matérielles :

• La mise à la disposition du secteur de la santé de l’ensemble des Médecins-Conseils.
• Mise à la disposition des services de la santé des structures sanitaires de la CNAS.
• Participation à la campagne de vaccination au niveau des structures CNAS.
• L’accompagnement, des assurés sociaux et de leurs ayants droit atteints de maladies chroniques, rapatriés et mis en quarantaine par le personnel du service social installé au niveau de chaque agence de Wilaya.

Prise en charge par la CNAS, pour le compte du ministère des finances, de certaines prestations médicales relatives à la COVID 19 :

Test RT-PCR, test antigénique, scanner.

• Les services électroniques :

• L’espace EL HANA
• Portail national du conventionnement
• Portail de télé-déclaration
• Convocation par SMS

CONCLUSION :

La CNAS, en tant que caisse citoyenne, sera toujours un partenaire privilégié du secteur de la santé afin d’amélioration la prise en charge sanitaire des assurés sociaux et de leurs ayants droit.

Aussi, la   CNAS   œuvre   depuis   de   nombreuses   années, à    améliorer     la     qualité     des     prestations     offertes à ses bénéficiaires et ce, par la modernisation de ses systèmes d’informations, l’allègement et la simplification des procédures administratives et   la   dématérialisation du traitement des dossiers mais également par la mobilisation de l’ensemble de ses ressources.