Table ronde sur le traitement de la LVBP

Pr Berkane Salah: Président de la séance.

{{ Math.ceil(time['minutes']) }} min read / 0 Commentaires / 43 Vues / Publié le 2019-03-19

Les 22 et 23 Février s’est déroulé le 7eme congrès de l’Association Algérienne des chirurgiens libéraux et dont l’une des 3 tables rondes a concerné la prise en charge de lithiase de la voie biliaire principale (LVBP).

Cette pathologie quotidienne dans la pratique publique et privée s’est vue choisie par le bureau de l’association afin de présenter et de débattre des points essentiels de cette pathologie depuis le diagnostic positif aux thérapeutiques les plus innovantes.

Un ensemble de 8 confrères ont fait le point sur un chapitre de la pathologie tant sur le plan théorique que pratique à travers leur expérience.

A cet effet, nous avons en accord avec le bureau de l’AACL entrepris d’écrire ce chapitre qui se veut fidèle à ce qui a été présenté et débattu. En effet, le débat a été fructueux et un ensemble d’accords a pu voir le jour entre les congressistes.

Afin de bien suivre les éléments du chapitre que nous allons rédiger, nous ferons un rappel des buts de la table ronde et donc des demandes formulées aux différents intervenants.

Les buts de cette table ronde sont :

  1. Faire le point sur le diagnostic de la LVBP
  2. Faire le point sur les différentes techniques de traitement de la LVBP et éventuellement sur leur association.
  3. Aborder le point du coût de cette pris en charge.

Ces buts ont été exprimés sur le constat que la situation actuelle est marquée par la confusion dans la pratique des examens à visée diagnostique alors que leur efficacité prise une à une est différente. Il s’agit de l’échotomographie, l’échoendoscopie, la cholangio-IRM, la cholangiographie rétrograde (CRE ou CPRE),…… Il est aussi problématique que ces examens soient répétés avant la prise en charge thérapeutique sans se poser la question du coût.

La situation réelle sur les approches thérapeutiques est imposée par l’environnement qui exerce de véritables contraintes avec des indications trop théoriques. A titre d’exemple :

  1. Les chirurgiens appliquent une approche séquentielle (réalisation d’un traitement endoscopique un jour donné et réalisation de la cholécystectomie des jours ou des mois après) non conforme à la pratique qui de fait arrive à une augmentation du coût et complique cette prise en charge.
  2. Le chirurgien va vers une approche endoscopique alors que la situation environnementale exige une approche conventionnelle.

Les différentes armes thérapeutiques que sont la chirurgie conventionnelle, la sphinctérotomie endoscopique (SE), la chirurgie coelioscopique et l’approche séquentielle. Ces dernières sont jugées sur la mortalité, la morbidité, la lithiase résiduelle, les complications pariétales, la durée d’hospitalisation et le coût.

Enfin, à défaut de sortir avec des indications précises allons vers des tendances claires.

La première intervention a été faite par le Dr Kecili N du service d’endoscopie digestive de l’hôpital central de l’Armée sur l’apport de l’échoendoscopie dans le diagnostic de la LVBP qui permet d’allier les performances de l’endoscopie à celles de l’échographie avec un risque de complications minime.

Elle déterminer le siège, la taille et le nombre des calculs, ainsi que la présence de sludge ou de « Microlithiase » dans la VBP. Elle peut mettre en évidence une anomalie associée à la lithiase. Ses performances diagnostiques sont comprises entre 92 et 98% dans la plupart des études.

Les avantages de l’échoendoscopie est la détection des microlithiases (<5mm) et la possibilité de réaliser une sphinctérotomie endoscopique si elle est indiquée en profitant de l’anesthésie.

Dans ce cadre, l’exploration par échoendoscopie au décours d’une poussée de pancréatite aigue étiquetée comme idiopathique permet dans beaucoup de cas de retrouver l’origine

lithiasique (millilithiases).

D’un autre côté, l’échoendoscopie peut, plus qu’un autre examen, éliminer une LVBP ce qui lui donne une très grande valeur prédictive négative par apport aux autres examens.

Enfin, il ne faut pas perdre de vue que c’est un examen invasif qui nécessite une anesthésie et une maitrise de l’endoscopie et l’échotomographie par l’utilisateur.

La 2eme intervention a été faite par le Dr Bendaoud M. du service de radiologie de l’EPH de Bologhine qui a passé en revue les aspects diagnostiques de 3 examens qui sont l’échotomographie transcutanée, la tomodensitométrie et la cholangio-IRM.

L’échotomographie transcutanée est l’examen de première intention par sa facilité d’accès, sa rapidité d’exécution, son innocuité et son faible coût. Si elle est très performante pour l’exploration de la lithiase de la vésicule biliaire et le diagnostic de dilatation des voies biliaires, sa sensibilité pour le diagnostic de la LVBP n’est que 30%, en raison des occultations digestives. L’image typique est une image hyperéchogène mobile dans la VBP et donnant lieu à un cône d’ombre postérieur.

La tomodensitométrie utilise des rayons x et ne détecte que les calculs radio-opaques (situation rare). Elle ne visualise pas les calculs isodenses à la bile (20%) et ceux de trop petite taille. En revanche, c’est l’examen de choix pour le diagnostic des signes indirects et des complications telles que l’angiocholite et la pancréatite aigue.

La cholangio-IRM est l’examen d’imagerie de référence, pour le diagnostic de la LVBP.

Non invasive et non irradiante, elle est aussi performante que l’échoendoscopie pour les calculs de plus de 5 mm de diamètre. Sa Sensibilité et spécificité sont aux alentours de 100% pour calculs > 10mm mais elles chutent à 70% pour le calcul de moins de 5 mm.

Elle nécessite toutefois une méthodologie technique et une interprétation irréprochables.

Son principal inconvénient est la non-possibilité de réaliser un geste thérapeutique (Sphinctérotomie endoscopique).

Les intervenants ont insisté sur le fait si les 2 examens performants en matière diagnostique sont l’échoendoscopie et la cholangio-IRM, il reste important au clinicien de bien choisir selon les situations et les moyens à disposition.

 

Examen

Sensibilité

Spécificité

Possibilité thérapeutique

Invasivité

Disponibilité

Coût

Echotomographie transcutanée

30%

> 95%

Non

Non

Oui

Non couteuse

Tomodensitométrie

<10%

-

Non

Rayons

X

Oui

Oui

Cholangio-IRM

80-90%

90-100%

Non

Non

Oui

Oui

Echoendoscopie

> 97%

95%

Oui

Oui

Anesthésie

Limitée

Oui

 

La cholangiographie rétrograde et la cholangiographie transcutanée transhépatique n’ont plus de place dans le diagnostic positif de la LVBP.

Il a été suggéré l’attitude suivante devant la suspicion clinique et biologique d’une LVBP :*

  1. Réalisation d’une échotomographie transcutanée. Si celle-ci montre la présence de lithiases dans la VBP il ne faut pas réaliser d’autres explorations. Si l’échotomographie transcutanée ne montre pas de LVBP, alors il faut aller soit à la cholangio-IRM ou à l’échoendoscopie.
  2. Comment choisir entre la cholangio-IRM et l’échoendoscopie :
    • Choisir selon la disponibilité.
    • L’impossibilité de réaliser une endoscopie, oblige à réaliser une cholangio-IRM
    • Si une sphinctérotomie endoscopie est souhaitée en premier, alors il faut privilégier une échoendoscopie.
  3. La non-disponibilité de 2 examens fait choisir l’option d’une chirurgie conventionnelle ou laparoscopique avec cholangiographie peropératoire de détection.

 

La 3eme intervention a été faite par le Pr Chaoui F. sur la prise en charge endoscopique de la LVBP. Effectivement, le Pr Chaoui a insisté sur l’appellation de traitement ou approche endoscopique plutôt que celui de sphinctérotomie endoscopique. Il a montré que cette approche peut parfois nécessiter plusieurs séances et ce n’est pas juste une sphinctérotomie.

Ses indications principales sont la lithiase résiduelle qu’elle soit fermée ou ouverte, l’angiocholite aigue et son association à une cholécystectomie dans le cadre d’une approche séquentielle.

Cette approche endoscopique est impraticable en cas de gastrectomie avec montage de type Billroth II, de sténose de la voie biliaire ou d’une anastomose bilio-digestive.

Le calcul enclavé dans l’ampoule de Vater peut parfaitement être extrait par cette approche comme l’a bien montré le Pr Chaoui à travers un film. Mais si cet enclavement peut se révéler difficile à traiter en endoscopie et c’est la discussion entre endoscopiste et chirurgien qui permet de choisir la meilleure solution (sphinctérotomie chirurgicale parfois).

Le taux de succès : libération complète de la VBP en une ou plusieurs procédures. Il varie de 60 à 98% dans la littérature. Le taux de complication, également lié aux mêmes facteurs varie de 5 à plus de 30% avec une mortalité en général inférieure à 2%.

L’angiocholite est la plus grave. Elle est liée à la non libération complète de la VBP (intérêt de la prothèse en cas de doute).

L’hémorragie est rare et souvent spontanément résolutive.

La perforation est exceptionnelle. Elle est liée aux manœuvres de désobstruction en particulier à la lithotritie, grave si non reconnue immédiatement La pancréatite aiguë est de loin la plus fréquente et la 2° en termes de gravité. Sa mortalité pouvant aller jusqu’à 30%.

Les complications à long terme sont représentées par la sténose de la sphinctérotomie et récidives lithiasiques (environ 10% des malades)

La qualité des résultats est directement proportionnelle à l’expérience de l’endoscopiste et aux conditions techniques d’exercice (qualité de l’équipement, sédation, qualification des assistants paramédicaux).

Le Pr Chaoui qui a à son actif 2860 SE pour LVBP. Le succès (libération complète de la VBP en une ou plusieurs procédures) est de 93,1%.

Les échecs sont de 6,8%, 3,2% suite à une sténose du pylore, 21,5% secondaires à une papille inaccessible (intra-diverticulaire ou ectopique), 21,5% d’impossibilité libérer complètement la VBP, 17,4% d’échec de cathétérisme de la VBP, 9,7% à cause d’une gastrectomie de type Billroth II et 26,6% à cause de calculs situés en amont d’une sténose iatrogène de la VBP ou une sténose d’une anastomose bilio-digestive.

Les complications sont représentées par :

Des poussées de pancréatite aigue spontanément résolutives (>80%) et de rares angiocholites dans 12% des cas. Pratiquement, il n’y a plus d’angiocholite depuis l’usage au moindre doute, de prothèses biliaires.

La mortalité a été de 0,4% dont les causes ont été 2 arrêts cardiaques en cours de procédure, 8 pancréatites graves et 2 angiocholites graves. Aucun décès par hémorragie et une perforation duodénale. L’analyse des causes de pancréatite aigue grave relève les éléments suivants: sujet jeune, sexe féminin, difficulté du cathétérisme sélectif des VB et/ou pré-coupe, opacification accidentelle du Wirsung (prévention obligatoire par AINS au moment de l’examen)

La 4eme intervention a été faite par le Dr Sid M. de la clinque des Glycines de la sûreté Nationale à Alger sur la technique du rendez-vous (TRDV) dans la prise en charge de LVBP.

Cette dernière utilise l’association simultanée de l’endoscopie à travers la sphinctérotomie endoscopique et la cholécystectomie (coelioscopique). Elle est l’émanation du traitement séquentiel poussé au bout. Ces résultats cliniques sont comparables à ceux des autres procédés avec un séjour hospitalier très court et un coût moindre. En théorie, cette technique est celle qui permet de réduire le coût au maximum.

Elle exige par contre une bonne et étroite collaboration entre chirurgien et endoscopiste qui doivent être au même endroit et en même temps (bloc opératoire) pour la réalisation de cette stratégie thérapeutique ce qui semble être le principale frein à sa diffusion. Le Dr Sid a insisté sur le fait que pour les structures disposant du plateau technique complet, il est important d’aller vers cette approche afin de simplifier et diminuer drastiquement le coût de la prise en charge thérapeutique de la LVBP.

La 5eme intervention sur l’approche tout coelioscopique présentée par le Pr Habarek M. chef de service de chirurgie viscérale du CHU de Tizi Ouzou qui a décrit les différents points techniques du traitement cœlioscopique de la lithiase de la VBP en résumant les points suivants : la réalisation de la cholangiographie per opératoire, l’extraction des calculs par voie transcystique par cholédoscopie, la réalisation de la cholédocotomie, la cholédoscopie de contrôle, la cholécystectomie et son extraction dans un sac plastique). Le présentateur a insisté sur le fait de disposer de la colonne de coelioscopie proprement dite et des moyens de la cholédoscopie au bloc opératoire. Un film a retracé ses différentes phases. La série rapportée par l’intervention a concerné 150 patients pris en charge en 5ans.

L’âge moyen des patients était de 50,2 ans (15–75 ans).

L’extraction des calculs était réalisée par voie transcystique (TC) dans 31 cas et par cholédocotomie dans 92cas. Le taux de succès de l’abord transcystique était de 84 % (31 / 37 cas).

Les échecs étaient traités par cholédocotomie laparoscopique dans 1 cas et par conversion en laparotomie dans 5 cas. Le taux de succès de la cholédocotomie laparoscopique était de 82 %. Les 20 échecs étaient traités par conversion en laparotomie. Le taux de succès global du traitement tout laparoscopique était de 82 %.

Le taux de morbidité était de 11 %. Le taux de mortalité était nul. La durée d’hospitalisation postopératoire était de 13,6 jours. Le taux de lithiases résiduelles était de 0,7 %. La lithiase était abandonnée chez deux patients. Elles étaient traitées secondairement par sphinctérotomie endoscopique dans un cas et non opérée dans l’autre cas. Le taux de conversion en laparotomie était de 16,7 %.

Le 6eme intervenant a été le Dr Belkherchi S. qui a présenté le traitement chirurgical conventionnel de la LVBP. Cette dernière a longtemps été la seule arme thérapeutique disponible jusqu’à l’arrivée dans les années soixante-dix et la généralisation dans les années 80 de l’approche endoscopique. La chirurgie conventionnelle était grevée de plusieurs complications, notamment lorsqu’il fallait réintervenir pour une lithiase résiduelle ou devant les formes compliquées. Bien que la morbi-mortalité se soit améliorée avec les avancées de l’anesthésie-réanimation et des gestes mieux codifiés, les développements incessants des techniques d'endoscopie interventionnelle et de la cœliochirurgie, ont fait que cette chirurgie conventionnelle a vu sa place se réduire de manière globale. Mais, en 2019 et à travers la revue de la littérature, plusieurs études comparatives entre les différentes techniques ont été publiées. Pour la plupart des auteurs, il n’y a pas de différences significatives entre les approches et techniques appliquées. Les résultats dépendent des compétences de chaque centre. Néanmoins, la chirurgie conventionnelle reste indispensable dans certaine situations:

  1. Echec de la sphinctérotomie endoscopique
  2. Anatomie défavorable à la pratique de la SE (Gastrectomies ou By-pass gastrique)
  3. Calculs incrustés dans la VBP
  4. Calcul enclavé dans l’ampoule de Vater (si l’approche endoscopique n’est pas possible)
  5. LVBP associée à la lithiase intrahépatique (LIH)
  6. Fistules bilio-digestive et bilio-biliaires
  7. Empierrement de la VBP.

Pour le présentateur, la chirurgie conventionnelle reprend ses droits chaque fois que : Les autres thérapeutiques ne sont ni disponibles ni maitrisées et surtout lorsque la situation pathologique et l’environnement l’exigent (calcul enclavé, LIH, empierrement cholédocien, complications, problèmes anatomiques,…Elle permet de rester dans la réalité de l’environnement.

 

Le 7eme intervenant est le Pr Saib T. (Chirurgien libéral – Alger) a traité de certaines situations particulières de la LVBP. Il s’agit du calcul enclavé dans l’ampoule de Vater, la pancréatite aiguë, l’angiocholite grave et l’association de lithiases intrahépatiques à une LVBP.

L’angiocholite aigue lithiasique de grade I et II relève du traitement médical et si ce dernier est inefficace au bout de 48heures un drainage par sphinctérotomie doit être réalisé. En cas d’impossibilité de l’approche endoscopique, un drainage chirurgical doit être réalisé.

L’angiocholite de grade III doit être drainée en urgence après une réanimation rapide.

La prise en charge de la LVBP compliquée de pancréatite aigue doit mettre la pancréatite aigue au premier plan ce qui veut dire que la LVBP passe en second plan sauf lorsqu’une angiocholite aigue est associée à la pancréatite aigue auquel cas une sphinctérotomie est indiquée en urgence.

Le calcul enclavé dans l’ampoule de Vater relève d’une approche endoscopique qui, si elle n’est pas possible pour une raison ou une autre, va laisser le soin au chirurgien le soin de son ablation par une sphinctérotomie chirurgicale.

Enfin, pour la présence de lithiases intrahépatiques à une LVBP, il est important de faire la différence avec les autres types de lithiases intrahépatiques. La prise en charge de la seule forme où les calculs sont migrateurs depuis la VBP est à considérer alors que les autres formes ne relèvent pas de la même conduite thérapeutique (maladie de Caroli, sténose canalaire et parasitose).

La 8eme et dernière intervention a été le fait du Dr Ibagherache R. du service de chirurgie générale du CHU de Douéra sur l’approche séquentielle. Il s'agit d'une étude rétrospective de patients pris en charge pour pathologie biliaire durant une période de 3 ans, au sein du service de chirurgie générale CHU de Douera. Trente-trois patients ont été pris en charge. L’âge moyen était de 57 ans (19 ans et 92 ans), avec un sexe ratio F/H de 4. Soixante-quatre pourcent des malades avaient des tares associées. L'ictère a été noté chez 54% des patients, avec des anomalies du bilan hépatique chez plus de 40% des malades. L'échographie abdominale, la TDM abdominale et la cholangio-IRM ont été réalisé chez 90%, 21% et 64% des patients respectivement. La médiane du séjour postopératoire a été de 6 jours pour les patients ayant bénéficié d'un traitement endoscopique et de 8 jours pour les patients ayant bénéficié d'un traitement chirurgical. Les complications ont été dominées par l'échec à la sphinctérotomie endoscopique pour 3 % de l'ensemble des patients. Le Dr Ibagherache relève que l’approche séquentielle est difficile lorsque l’endoscopie et la chirurgie ne sont pas domiciliées au niveau de la même structure hospitalière. Cependant, la présence de cette alternative sous forme de traitement séquentiel est une bonne alternative à développer dans la prise en charge de la LVBP.

Les points sur lesquels des accords forts ont eu lieu après débat :

  1. L’exploration de la VBP à la recherche de lithiases est à réaliser si des signes prédictifs existent tels que :
    • Age > 50 ans
    • Antécédents d’ictère
    • Poussée de pancréatite aigue
    • Bilan hépatique perturbé : bilirubine, GGT, et transaminases sériques élevées.
    • Dilatation à l’échotomographie de la VBP > 6 mm.
    • S’il y a plus de 2 éléments prédictifs associés : le diagnostic de LVBP est probable.
  2. Il n’est pas indiqué de réaliser une exploration de la VBP à la recherche de LVBP en absence de signes prédictifs.
  3. Actuellement, il s’agit de ne pas opposer les différents traitements mais discuter à chaque fois le cas du patient entre les différents intervenants (radiologue, endoscopiste et chirurgien) pour choisir la bonne conduite à tenir.
  4. L’approche endoscopique est à prévoir en première intention:
    • a- Devant une lithiase résiduelle fermée ou ouverte à chaque fois qu’elle est possible.
    • b- Devant une angiocholite aigue ne répondant pas au traitement médical au bout de 48heures. Si une sphinctérotomie est réalisée dans ce cadre, une prothèse peut aider à un meilleur drainage et donc une efficacité.
    • c- Devant une pancréatite aigue associée à une angiocholite aigue.
  5. Un patient ayant bénéficié d’une approche endoscopique pour une angiocholite aigue lithiasique et ayant une vésicule lithiasique en place doit, dans la mesure du possible (en absence de tares majeures), bénéficié secondairement d’une cholécystectomie (coelioscopique ou conventionnelle c’est selon).
  6. L’approche du tout coelioscopique est à réaliser chaque fois que l’équipe en charge du patient maitrise ce type de traitement.
  7. L’approche séquentielle est un traitement à envisager chaque fois que 2 équipes, chirurgicale et endoscopique, peuvent travailler ensemble au niveau d’un même hôpital. Le bout ultime de cette approche est la technique du rendez-vous.
  8. L’approche séquentielle n’est pas le fait de 2 traitements appliqués à distance l’un de l’autre, mais réalisés dans 24 à 48heures.
  9. Tous les intervenants ont aussi insisté sur le fait que l’approche en chirurgie conventionnelle doit retrouver ses droits lorsque le traitement endoscopique n’est pas disponible dans l’environnement de l’équipe chirurgicale où il est impossible à réaliser pour des raisons anatomiques (Gastrectomie avec rétablissement Billroth II par exemple).
  10. Le Pr Chaoui a insisté sur le fait de demander aux autorités d’aller vers le remboursement ou la prise en charge par la sécurité sociale de l’approche endoscopique qui revient en pratique privée à au moins 100 000 DA.
AUTEUR

Pr. BERKANE Salah

Chef de service de chirurgie générale au CHU de Bejaia

Association Algérienne des Chirurgiens Libéraux

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